Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn

Aanvraagformulier

Medisch aanvraag formulier

Lees altijd eerst de voorwaarden voor het doen van een aanvraag.
Dit formulier betreft alleen het doen van de aanvraag bij de stichting voor een eventuele steunverlening en mag niet worden gezien als een toezegging. Uw aanvraag wordt na ontvangst beoordeeld door ons bestuur.
De aanvraag voor steun kan alleen worden gedaan door inwoners van gemeenten in noord Nederland, provincies: Noord-Holland, Friesland, Groningen, Drenthe, Overijssel en Flevoland. U dient te zijn aangesloten bij de Voedselbank en/of onder bewind te staan. 
Tijdelijke uitzondering voor inwoners van de gemeente Groningen: Hiervoor geldt dat een aanvraag ook kan worden gedaan als het inkomen onder of gelijk is aan het niveau van de Stadjerspas. Dus: Of aangesloten bij de Voedselbank en/of onder bewind en/of een inkomen op bijstandsniveau Stadjerspas.
Wij informeren u zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 3 werkdagen, of uw aanvraag wel of niet door ons in behandeling kan worden genomen. 

BELANGRIJK! Is uw dier zodanig ernstig ziek (dus spoedsituatie) dat het snel moet worden behandeld laat dan uw dierenarts telefonisch via ons noodnummer met ons contact opnemen. Het noodnummer is 24/7 bereikbaar via 085-1304952 toets 1 (Alléén voor dierenartsen).
Het sterretje * in onderstaand formulier betekent een verplicht veld om in te vullen.

LEES DIT EERST. De stichting steunt -onder voorwaarden- huisdiereigenaren die zijn aangewezen op de voedselbank of onder bewind staan
Uitzondering:
Woont u in de gemeente Groningen. Dan hanteert deze gemeente een andere inkomensnorm.
Zie hiervoor de website: https://stadjerspas.gemeente.groningen.nl

Bent u aangesloten bij de gewone Voedselbank of staat u onder bewind dan hoeft u hieronder geen gezinssamenstelling en maand inkomen in te vullen. Uw financiële gegevens worden door deze organisatie(s) al gecontroleerd.
De stichting kan uw inkomensoverzicht opvragen indien zij dit ter controle nodig acht.
Let op! Stuur ons nooit ongevraagd uw uitkeringsgegevens.