Medisch aanvraag formulier – Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn (SBH)

AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

WIE KAN EEN STEUNAANVRAAG BIJ ONS INDIENEN?

Wij steunen binnen onze voorwaarden èn afhankelijk van onze financiële mogelijkheden huisdiereigenaren met een ernstig ziek of gewond (levensbedreigend) huisdier. De eigenaar van het huisdier dient aantoonbaar voor zichzelf en/of het gezin te zijn aangesloten/geregistreerd bij de VOEDSELBANK en/of ONDER BEWINDVOERING te staan.

Bent u NIET formeel aangesloten bij de voedselbank of staat u niet onder financieel bewind, dan hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. U valt dan niet onder onze voorwaarden en kunnen wij uw aanvraag NIET in behandeling nemen. Onderaan dit formulier vindt u ter informatie een aantal namen van collega stichtingen waar u mogelijk nog wel een aanvraag kunt doen voor uw zieke huisdier.

GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u dit formulier invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.

1. Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga wel/niet akkoord met registratie van mijn gegevens. Geef hier uw ja of nee:*

Ja, ik ga akkoord

Nee, ik ga niet akkoord

2. Deze steunaanvraag betreft een:*

Nieuwe aanvraag door particulier, bewind of maatschappelijk werker

Noodaanvraag -na spoedoverleg- door dierenarts/specialist met onze stichting

3. GEGEVENS AANVRAGER/EIGENAAR VAN HET HUISDIER:

Provincie:*

Aanhef:*

Voornaam:*

Initialen:*

Achternaam:*

Adres en huisnr.*

Postcode:*

Woonplaats:*

Geb.datum: (voorbeeld: 01-03-2018) *

Telefoon 1:*

Telefoon 2 (optioneel):

E-mail:*

Uw gezinssamenstelling:*

Aantal kinderen, onder 18 jaar*

Aantal kinderen, boven 18 jaar*

Lees onderstaande (steun)voorwaarden goed door en zie wat wij wel/niet steunen. Ook hanteren wij regels voor aanlevering van gegevens (financiële dokumenten, foto's, patientenkaart van het huisdier, enz.

Wij ondersteunen -binnen voorwaarden en onze financiële mogelijkheden- eigenaren van een ernstig ziek of gewond (levensbedreigend) huisdier die zelf aantoonbaar zijn aangesloten bij de VOEDSELBANK en/of ONDER BEWIND staan. INDIEN U NIET ONDER BOVENSTAANDE VOORWAARDEN VALT, HOEFT U DEZE AANVRAAG VOOR STEUN NIET VERDER IN TE VULLEN. Onderaan vindt u een lijstje met collega's die mogelijk voor uw situatie wel interessant kunnen zijn om daar dan een aanvraag te doen. Zij hanteren weer andere voorwaarden. Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn kan NOOIT garantie bieden voor steunverlening, aangezien ze zelf afhankelijk is van donaties en giften, voornamelijk afkomstig van particulieren. Lees voor de volledige voorwaarden nog altijd door op onze website www.huisdierenwelzijn.nl/medische-steun/-Een ingediende aanvraag betekent NIET dat daarmee een aanvraag is geaccepteerd. Deze digitale aanvraag is niet meer dan een eerste informatie voor de stichting om te beoordelen of de aanvraag voor steun past binnen haar beleid. De stichting zal na ontvangst van het aanvraagformulier (indien ze daartoe een reden heeft) zelf contact opnemen met de aanvrager of de bewindvoerder,  om de situatie nader te bespreken. De eigenaar dient de dierenarts toestemming te geven dat de stichting inzage mag hebben in de patiëntenkaart van het huisdier. Pas daarna wordt door de stichting bepaald of er wel/niet steun kan worden geboden en in welke mate. Indien wij een toezegging voor steun doen, onderhandelen wij het behandeltarief met de dierenarts/specialist. Wij betalen altijd rechtstreeks aan de dierenarts, nooit aan de eigenaar. Reeds door de eigenaar aan de dierenarts betaalde nota's worden niet door ons vergoed. -Indien een aanvraag niet binnen ons beleid past, of om andere reden niet door het bestuur wordt goedgekeurd, informeren wij de aanvrager z.s.m. van de afwijzing. Over het bestuursbesluit kan NIET verder worden gecorrespondeerd en is definitief. - Wat wij NIET steunen:Huisdieren die zijn aangeschaft in een financieel al moeilijke periode,  zoals pups of kittens. Huisdieren waarvan niet aantoonbaar is dat de aanvrager daadwerkelijk eigenaar is. Wij steunen geen normale dierverzorging, zoals consulten, entingen, vlooien-, teken- en ontwormingsmiddelen, opvang in een pension, gebitsreiniging, sterilisatie en castratie. Wij steunen wij geen laboratoriumbepalingen, röntgen, echo, CT- of MRI scan (tenzij -in overleg met de specialist- noodzakelijk voorafgaand aan, of tijdens, acute medische operatie dit acuut moet plaatsvinden). Wij steunen geen euthanasie van een huisdier en crematie van een  huisdier. Dat valt onder normale dierzorg. Wij steunen geen acute operaties en/of behandelingen die niet binnen een termijn van maximaal 7 dagen worden verricht, tenzij deze termijn nadrukkelijk door de kliniek met de stichting naar een later moment is doorgezet. E.e.a. dient dan altijd schriftelijk te zijn vastgelegd. Een gedane reservering kan dan worden verlengd. Is er geen planning binnen deze 7 dagen, of geen contact over verlenging, dan vervalt de reservering. De behandeling en/of operatie want door de stichting dan niet aangemerkt als medisch acuut.  Het te allen tijde aan de eigenaar zelf om zorg te dragen voor tijdige en duidelijke communicatie naar de stichting.Wij steunen geen dieren afkomstig (geïmporteerd) uit het buitenland. Wij steunen geen onderzoek naar kanker, chemotherapie en oncologische operaties. Wij steunen geen fysiotherapie en chronische afwijkingen (epilepsie, suikerziekte enz), waarvoor langdurig onderzoek, medicatie en langdurige nazorg nodig is. Wij steunen geen medicatie en medisch voer voor speciale afwijkingen. Wij steunen geen orthopedische hulpmiddelen, zoals: braces en prothesen. Wij steunen geen oude facturen die al zijn betaald. Wij steunen geen  facturen van behandelingen en/of operaties die nog uitstaan bij de kliniek, tenzij een dierenarts een uiterst acute behandeling heeft verricht in bijvoorbeeld de avonduren en/of weekend en ons hierover tijdig via ons noodnummer (alleen bereikbaar voor dierenartsen) heeft geïnformeerd. Wat wij -onder voorwaarden- WEL steunen:Acute medische  ingrepen, zoals bijvoorbeeld: ernstige baarmoederontsteking, blaasproblemen (volledige verstopping), vergiftiging, ernstige KNO-problemen, oogproblemen, breuken en luxaties en andere acuut LEVENSBEDREIGENDE situaties. E.e.a. wordt in samenspraak met de dierenarts/specialist beoordeeld. De dierenarts dient ons hierover te informeren. De stichting is 24/7 via haar noodnummer bereikbaar. Wij benadrukken dat steun door de Stichting alleen dan kan worden gegeven als haar financiën hiervoor toereikend zijn. Indien geen financiële steun kan worden geboden, kunnen wij proberen voor clienten het behandeltarief voor hun huisdier te bemiddelen bij dierenarts(en).WIE KAN EEN AANVRAAG INDIENEN?Een aanvraag kan worden ingediend door eigenaren van de zieke huisdieren. Eigenaren dienen zelf te zijn aangesloten bij de Voedselbank en/of onder bewind te staan. Een aanvraag kan ook gedaan worden door de dierenarts die het zieke huisdier onder ogen krijgt en de medische situatie als ernstig en acuut bestempelt. Een dierenarts kan de stichting 24/7 mobiel bereiken in geval van acute situatie.WAT HEBBEN WIJ AAN GEGEVENS NODIG?Als u bent aangesloten bij de VOEDSELBANK dient door de voedselbank een email te worden gericht aan de stichting, waarin wordt aangeven dat de eigenaar van het huisdier waarvoor steun wordt gevraagd bij hun staat ingeschreven,  met vermelding van het registratienummer en datum nieuwe financiële controle. De eigenaar dient deze vraag zelf te richten aan de voedselbank waar zij/hij bij is aangesloten. Van uw BEWINDVOERDER dient een email te worden gericht aan de stichting, waarin wordt aangegeven dat de eigenaar van het huisdier  onder bewind staat, met vermelding van de vorm van bewind, vergezeld van de gerechtelijke beschikking en financiële informatie van haar/zijn client (budgetoverzicht). De stichting neemt altijd contact op met de bewindvoerder omtrent de door de dierenarts geïndiceerde kosten voor de behandeling van het huisdier.In bepaalde situaties kan de stichting aanvullende informatie vragen als er twijfel is over volledigheid van informatie over het inkomen van de eigenaar. De stichting kan vervolgens nadere financiële gegevens vragen, zoals een inkomensoverzicht, kopie laatste 2 bankafschriften, overzicht vaste lasten, schulden en informatie om uw identiteit te kunnen checken. Belangrijk: stuur ons nooit uw ID-gegevens met daarop uw BSN nummer. Als door ons om uw identiteit wordt gevraagd, zorg er dan voor dat uw pasfoto en uw burger servicenummer op uw ID-kaart volledig zijn afgedekt. TOESTEMMING CONTACT MET DIERENARTSDe eigenaar geeft de stichting toestemming via het digitaal ingevulde aanvraagformulier om contact op te nemen met de dierenarts om de situatie van het huisdier te bespreken en de patiëntenkaart op te vragen. Deze melding dient de eigenaar ook nog zelf telefonisch of per mail te doen naar haar/zijn eigen dierenarts, zodat een aantekening van het akkoord voor vragen door stichting wordt opgetekend in de patiëntenkaart van het huisdier.STEUN HUISDIERENWELZIJNIndien de stichting besluit een bedrag (mee) te financieren, geschiedt betaling rechtstreeks aan de dierenarts. Een toezegging voor een bijdrage voor acute levensbedreigende behandeling van een huisdier vindt ALTIJD plaats op schriftelijk basis per e-mail tussen de stichting en de betreffende dierenarts/kliniek. Hierin bevestigt de stichting de met de dierenarts gemaakte afspraak. Het telefonisch overleg dat de stichting met een dierenarts/kliniek heeft is puur informatief om de acute medische situatie af te stemmen en een behandeltarief te bespreken. LEVENSBEDREIGENDE MEDISCHE SITUATIE DIERAcute (levensbedreigende) aanvragen voor ernstig zieke dieren die de stichting telefonisch binnenkrijgt van een dierenarts/specialist zullen direct in behandeling worden genomen. Terstond wordt besloten wel/niet financieel te participeren in de behandelkosten. De dierenartsen kunnen onze stichting 24/7 bereiken via ons noodnummer.AFWIJZING Over een afwijzing van een aanvraag voor financiële steunverlening kan niet worden gecorrespondeerd. Dit dient als onherroepelijk besluit van het bestuur te worden beschouwd.Betalingen verricht de stichting alleen aan een behandeld dierenarts of specialist op basis van een op naam van de client gestelde factuur,  met de vermelding van de door de stichting toegezegde bijdrage. Een betaling wordt nooit gedaan naar de rekening van de eigenaar.Ook kan de stichting een eigenaar van een huisdier, die steun vraagt voor het dier, direct afwijzen als op grove of brutale wijze wordt omgegaan met onze vrijwilligers. FOTO'S OF RÖNTGEN Foto's of röntgen van een ziek huisdier, die de stichting ontvangt van de dierenarts of van de eigenaar van het dier -mits de stichting daadwerkelijk financiële ondersteuning heeft gedaan aan de behandeling van het huisdier- komen in eigendom van de stichting. De stichting mag het materiaal gebruiken voor de verslaggeving van haar werkzaamheden en/of het doen van externe publicaties met betrekking tot promotie van de doelstelling van de stichting. Hiermee wordt door de dierenarts en/of de eigenaar van het huisdier het recht van gebruik vrijgegeven aan de stichting.Gebruik van deze beelden door derden, mits in opdracht van de stichting,  mag alleen als daartoe eerst schriftelijk toestemming aan de stichting is gevraagd per mailbericht naar info@huisdierenwelzijn.nl en goedkeuring voor gebruik is verkregen. FRAUDEIndien valsheid in geschrifte of andere frauduleuze handelingen door de aanvrager van door haar/hem ingediende financiële inkomsten van de eigenaar, of foutieve dier gegevens m.b.t. rechtmatigheid eigenaarschap blijkt, dan kan de stichting terstond de door haar toegezegde bijdrage aan de dierenarts voor behandeling van het dier intrekken, of reeds betaalde gelden laten terugdraaien of een incassobureau inschakelen om betaalde gelden te claimen bij de aanvrager/eigenaar. AANSPRAKELIJKHEIDDe stichting kan NOOIT aansprakelijk worden gesteld voor de wijze van  behandeling van het huisdier door de dierenarts of specialist, of voor het resultaat van de verrichte ingreep en/of voor de wijze waarop omgegaan wordt met de facturatie van een behandelend huisdier.

Ik heb de voorwaarden van SBH gelezen en ga akkoord.*

Ja, gelezen

Nee, niet gelezen

Soort uitkering: *

Schuldsanering

Nee

Ik heb een bewindvoerder:*

Nee

Kantoor bewindvoerder:

Naam bewindvoerder:

Tel.nr. bewindvoeder:

Ik heb maatschappelijke hulp:*

Nee

Naam maatschappelijke hulp

Tel. nr. maatschappelijke hulp

Client bij gewone Voedselbank*

Nee

In behandeling

Woonplaats vestiging voedselbank:

Client nr:

4. AANVRAAG VOOR HUISDIER:*

Hond

Kat

Leeftijd huisdier:*

Soort ras/kruising*

Roepnaam:*

Geslacht:*

Reu

Teef

Kater

Poes

Indicatie gewicht:*

Gecastr./Gesteriliseerd:*

Nee

Gechipt: Indien Ja, dan is het chipnummer vereist ter controle.*

Nee

Chip nummer:

Naam Dierenartspraktijk:*

Woonplaats praktijk:*

Telefoon nr. dierenarts:

Geef hieronder kort maar duidelijk aan wat de medische situatie is van het zieke of gewonde huisdier. Bent u bijv. al bij de dierenarts geweest. Is bekend wat de kosten zullen zijn?*

Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef specificatie totaal aantal honden + aantal katten. (dus: x hond en x kat)*

Heeft u in afgelopen 2 jaar met uw huisdier nog andere dierenklinieken -voor welke behandeling dan ook- bezocht?

Nee

Indien Ja, geef hier de gegevens van eerder door u bezochte dierenkliniek(en) voor het huisdier waarvoor u nu een aanvraag doet.

Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s): NB: geef informatie wat zij voor u gaan doen, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*

Stichting Waarborgfonds Quidem Carus

Noodfonds Dierenbescherming (Regio NoordWest) Amsterdam

Noodfonds Dierenbescherming (Regio ZuidWest) Den Haag

Stichting Mens Dier Nood (Alleen voor Tilburg)

Stichting Hulp aan Dieren in Nood

Andere (Dierenwelzijnorganisatie)

Niet van toepassing

Indien een aanvraag bij een collega of meerdere collega's is gedaan dan invullen: Naam organisatie(s) - datum indiening aanvraag - eventueel het client nr - aanvraag is in behandeling of inmiddels is een bedrag toegezegd (geef bedrag).

Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie uitsluitend met betrekking tot de stichting en haar activiteiten. *

Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn*

Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail adres: (vink het vakje aan als u zelf een kopie wilt ontvangen). U weet dan zeker dat uw aanvraag bij ons goed is doorgekomen.

Beveiligingsvraag: Type de cijfers/letters over in het lege vakje. Kunt u het niet goed lezen, druk dan op het pijltje en u krijgt een nieuwe code om te typen