LET OP! Wegens het afhandelen van een groot aantal aanvragen is de stichting GESLOTEN
van maandag 26 februari tot maandag 4 maart.
In deze periode worden geen nieuwe aanvragen in behandeling genomen.

STEUNAANVRAAG FORMULIERWij steunen binnen onze voorwaarden en beschikbare financiële middelen een ernstig ziek of gewond minima huisdier.
Dit formulier betreft alleen het doen van de aanvraag voor een eventuele steunverlening en mag niet worden gezien als een toezegging.
Uw aanvraagformulier wordt ter beoordeling voorgelegd aan het bestuur van de stichting.
Over het formele besluit of u al dan niet in aanmerking kunt komen voor onze steun informeren wij u op later moment.

GEGEVENSBESCHERMING. U dient op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring. U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.

AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*Rood sterretje is verplicht veld

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga akkoord met registratie en vastlegging van mijn gegevens.*
Ik ben op de hoogte van de voorwaarden van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn (voorts genoemd de stichting) via de website www.huisdierenwelzijn.nl/medische-steun*
______________________________________________________________________________________________________

GA VERDER MET INVULLEN VAN HET STEUNAANVRAAG FORMULIER

DEZE STEUNAANVRAAG BETREFT EEN: *
Provincie:*
Aanhef:*
Voornaam:*
Initialen:*
Achternaam:*
Adres en huisnr.*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geb.datum: (voorbeeld: 01-03-2018) *
Telefoon 1 *
Telefoon 2 (optioneel):
E-mail:*
Uw gezinssamenstelling:*
Aantal kinderen, onder 18 jaar*
Aantal kinderen, boven 18 jaar*
Soort uitkering: *
Schuldsanering
Ik heb een bewindvoerder:*
Kantoor bewindvoerder:
Naam bewindvoerder:
Tel.nr. bewindvoeder:
Ik heb maatschappelijke hulp:*
Naam maatschappelijke hulp
Tel. nr. maatschappelijke hulp
Client bij gewone Voedselbank*
Woonplaats vestiging voedselbank:
Client nr:
______________________________________________________________________________________________________
GEGEVENS AANVRAAG VOOR UW HUISDIER:*
Leeftijd jaren of geb.datum huisdier:*
Soort ras/kruising*
Roepnaam:*
Geslacht:*
Indicatie gewicht:*
Gecastr./Gesteriliseerd:*
Gechipt: indien Ja, dan is het chip nr. vereist ter controle.*
Chip nummer:
Naam Dierenkliniek:*
Woonplaats Dierenkliniek:*
Telefoon nr. Dierenkliniek:
Geef hieronder kort maar duidelijk aan wat de medische situatie is van het zieke of gewonde huisdier. Bent u bijv. al bij de dierenarts geweest. Is bekend wat de kosten zullen zijn?*
Hoeveel honden en/of katten heeft u in totaal? (Geef aantal katten en aantal honden)*
Heeft u in afgelopen 2 jaar met het huisdier waarvoor u nu een steunaanvraag doet nog andere dierenklinieken -voor welke behandeling dan ook- bezocht?
Indien Ja, geef hier de gegevens van eerder door u voor uw huisdier bezochte dierenkliniek(en)
Heeft u ook een aanvraag ingediend bij een collega organisatie of heeft u een crowDfunding lopen? NB: geef informatie wanneer u de aanvraag heeft ingediend en bij welke organisatie en wat de status is.*
Indien een aanvraag bij een collega of meerdere collega's is gedaan dan invullen: Naam organisatie(s) - datum indiening aanvraag - eventueel het client nr - aanvraag is in behandeling of inmiddels is een bedrag toegezegd (geef bedrag). Geef ook aan of u een crowdfunding heeft lopen en welk bedrag is opgehaald.
De eigenaar, of haar/zijn juridisch vertegenwoordiger, geeft hiermee aan de stichting haar/zijn toestemming dat de stichting rechtstreeks contact mag opnemen met de behandelend dierenarts over de medische status van het huisdier waarvoor deze steunaanvraag is gedaan. De stichting krijgt tevens toestemming om de patiëntenkaart van het huisdier, met daarbij eventuele röntgenfoto's of andere scans, bij de dierenarts op te vragen om nader inzicht te krijgen in de historie van het huisdier. *
______________________________________________________________________________________________________
De stichting mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie uitsluitend m.b.t. de stichting en haar activiteiten. *
Ja, ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van de stichting*
*
Beveiligingsvraag: Neem de getoonde code over in het lege vakje. Kunt u de gegeven code niet goed lezen, druk dan op het pijltje en u krijgt direct een nieuwe code om te typen.