AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u dit formulier invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga wel/niet akkoord met registratie van mijn gegevens. Geef hier uw ja of nee:*
Provincie:*
Aanhef:*
Voornaam:*
Initialen:*
Achternaam:*
Adres en huisnr.*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geb.datum: (voorbeeld: 01-03-2018) *
Telefoon 1:*
Telefoon 2 (optioneel):
E-mail:*
Uw gezinssamenstelling:*
Aantal kinderen, onder 18 jaar*
Aantal kinderen, boven 18 jaar*
Lees onderstaande steunvoorwaarden goed door en zie wat wij -onder voorwaarden- wel/niet steunen.
Ik heb de steunvoorwaarden van SBH gelezen *
Soort uitkering: *
Schuldsanering*
Ik heb een bewindvoerder:*
Kantoor bewindvoerder:
Naam bewindvoerder:
Tel.nr. bewindvoeder:
Ik heb maatschappelijke hulp:*
Naam maatschappelijke hulp
Tel. nr. maatschappelijke hulp
Client bij gewone Voedselbank*
Woonplaats vestiging voedselbank:
Client nr:
AANVRAAG VOOR HUISDIER:*
Leeftijd huisdier:*
Soort ras/kruising*
Roepnaam:*
Geslacht:*
Indicatie gewicht:
Gecastr./Gesteriliseerd:*
Gechipt:*
Chip nummer:
Naam Dierenartspraktijk:*
Woonplaats praktijk:*
Telefoon nr. dierenarts:
Geef hieronder kort maar duidelijk aan wat de medische situatie is van het zieke of gewonde huisdier. Bent u bijv. al bij de dierenarts geweest. Is bekend wat de kosten zullen zijn?*
Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef totaal aantal honden + aantal katten. *
Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s): NB: geef informatie wat zij voor u gaan doen, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*
Indien een aanvraag bij een collega of meerdere collega's is gedaan dan invullen: Naam organisatie(s) - datum indiening aanvraag - eventueel het client nr - aanvraag is in behandeling of inmiddels is een bedrag toegezegd (geef bedrag).
Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie uitsluitend met betrekking tot de stichting en haar activiteiten. *
Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn*