ALLEEN dierenartsen kunnen 24/7 voor acute situaties met ons contact opnemen via het noodnummer: 06-12660654.

AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u dit formulier invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.

WIE KAN EEN STEUNAANVRAAG BIJ ONS INDIENEN?

Wij steunen binnen onze voorwaarden èn afhankelijk van onze financiële mogelijkheden huisdiereigenaren met een ernstig ziek of gewond (levensbedreigend) huisdier. De eigenaar van het huisdier dient aantoonbaar voor zichzelf en/of het gezin te zijn aangesloten/geregistreerd bij de VOEDSELBANK en/of ONDER BEWINDVOERING te staan. Lees de voorwaarden voor steun nog even extra door op onze pagina www.huisdierenwelzijn.nl/medische-steun

Bent u NIET formeel aangesloten bij de voedselbank of staat u niet onder financieel bewind, dan hoeft u dit formulier niet verder in te vullen. U valt dan niet onder onze voorwaarden en kunnen wij uw aanvraag NIET in behandeling nemen. Onderaan dit formulier vindt u ter informatie een aantal namen van collega stichtingen waar u mogelijk nog wel een aanvraag kunt doen voor uw zieke huisdier. 

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga akkoord met registratie en vastlegging van mijn gegevens.*
Ik ben op de hoogte van de voorwaarden van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn (voorts genoemd de stichting) via de website www.huisdierenwelzijn.nl/medische-steun*
DEZE STEUNAANVRAAG BETREFT EEN: *

GEGEVENS AANVRAGER/EIGENAAR VAN HET HUISDIER:

Provincie:*
Aanhef:*
Voornaam:*
Initialen:*
Achternaam:*
Adres en huisnr.*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geb.datum: (voorbeeld: 01-03-2018) *
Telefoon 1 *
Telefoon 2 (optioneel):
E-mail:*
De stichting mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie uitsluitend m.b.t. de stichting en haar activiteiten. *
Ja, ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van de stichting*
Uw gezinssamenstelling:*
Aantal kinderen, onder 18 jaar*
Aantal kinderen, boven 18 jaar*
Soort uitkering: *
Schuldsanering
Ik heb een bewindvoerder:*
Kantoor bewindvoerder:
Naam bewindvoerder:
Tel.nr. bewindvoeder:
Ik heb maatschappelijke hulp:*
Naam maatschappelijke hulp
Tel. nr. maatschappelijke hulp
Client bij gewone Voedselbank*
Woonplaats vestiging voedselbank:
Client nr:
AANVRAAG VOOR HUISDIER:*
Leeftijd jaren of geb.datum huisdier:*
Soort ras/kruising*
Roepnaam:*
Geslacht:*
Indicatie gewicht:*
Gecastr./Gesteriliseerd:*
Gechipt: indien Ja, dan is het chip nr. vereist ter controle.*
Chip nummer:
Naam Dierenkliniek:*
Woonplaats Dierenkliniek:*
Telefoon nr. Dierenkliniek:
Geef hieronder kort maar duidelijk aan wat de medische situatie is van het zieke of gewonde huisdier. Bent u bijv. al bij de dierenarts geweest. Is bekend wat de kosten zullen zijn?*
Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef specificatie totaal aantal honden + aantal katten. (dus: x hond en x kat)*
Heeft u in afgelopen 2 jaar met uw huisdier nog andere dierenklinieken -voor welke behandeling dan ook- bezocht?
Indien Ja, geef hier de gegevens van eerder door u bezochte dierenkliniek(en) voor het huisdier waarvoor u nu een aanvraag doet.
Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s) of heb een crowfunding lopen: NB: geef informatie wat de status van behandeling is, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*
Indien een aanvraag bij een collega of meerdere collega's is gedaan dan invullen: Naam organisatie(s) - datum indiening aanvraag - eventueel het client nr - aanvraag is in behandeling of inmiddels is een bedrag toegezegd (geef bedrag). Geef ook aan of u een crowdfunding heeft lopen en welk bedrag is opgehaald.
De eigenaar, of haar/zijn juridisch vertegenwoordiger, geeft hiermee aan de stichting haar/zijn toestemming dat de stichting rechtstreeks contact mag opnemen met de behandelend dierenarts over de medische status van het huisdier waarvoor deze steunaanvraag is gedaan. De stichting krijgt tevens toestemming om de patiëntenkaart van het huisdier, met daarbij eventuele röntgenfoto's of andere scans, bij de dierenarts op te vragen om nader inzicht te krijgen in de historie van het huisdier. *
Beveiligingsvraag: Neem de getoonde code over in het lege vakje. Kunt u de gegeven code niet goed lezen, druk dan op het pijltje en u krijgt direct een nieuwe code om te typen.