Medisch aanvraag formulier – Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn (SBH)

AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.Geef hieronder aan of u de verklaring heeft gelezen.

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga wel/niet akkoord met registratie van mijn gegevens. Geef hier uw ja of nee:*

Ja, ik ga akkoord

Nee, ik ga niet akkoord

Provincie:*

Aanhef:*

Voornaam:*

Initialen:*

Achternaam:*

Adres en huisnr.*

Postcode:*

Woonplaats:*

Geb.datum:*

Telefoon 1:*

Telefoon 2 (optioneel):

E-mail:*

Soort uitkering: *

Schuldsanering*

Nee

In behandeling

Ik heb een bewindvoerder:*

Nee

In behandeling

Kantoor bewindvoerder:

Naam bewindvoerder:

Tel.nr. bewindvoeder:

Ik heb maatschappelijke hulp:*

Nee

Naam maatschappelijke hulp

Tel. nr. maatschappelijke hulp

Client bij gewone Voedselbank*

Nee

In behandeling

Woonplaats vestiging voedselbank:

Client nr:

AANVRAAG VOOR HUISDIER:*

Hond

Kat

Leeftijd dier:*

Soort ras/kruising*

Roepnaam:*

Geslacht:*

Reu

Teef

Kater

Poes

Indicatie gewicht:

Gecastr./Gesteriliseerd:*

Nee

Gechipt:*

Nee

Chip nummer:

Naam Dierenartspraktijk:*

Woonplaats praktijk:*

Telefoon nr. dierenarts:

Geef hieronder kort, maar duidelijk, aan wat de medische indicatie is van het zieke of gewonde huisdier. Indien bekend ook de dierenarts kosten. *

Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef totaal aantal honden + aantal katten. *

Lees onderstaande steunvoorwaarden goed door en zie wat wij -onder voorwaarden- wel/niet steunen.

Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn kan nooit garantie bieden voor steunverlening, aangezien ze zelf afhankelijk is van verkregen donaties en giften van voornamelijk particulieren.-Een ingediende aanvraag betekent NIET dat daarmee een aanvraag is geaccepteerd. De aanvraag is niet meer dan een eerste informatie voor de stichting om te beoordelen of de aanvraag voor steun past binnen haar beleid.De stichting zal na ontvangst van het aanvraagformulier (indien ze daartoe een reden heeft) zelf contact opnemen met de aanvrager of de bewindvoerder,  om de situatie nader te bespreken. De eigenaar dient de dierenarts toestemming te geven dat de stichting inzage mag hebben in de patiëntenkaart van het huisdier. Pas daarna wordt door de stichting bepaald of er wel/niet steun kan worden geboden en in welke mate. Indien wij een toezegging voor steun doen, onderhandelen wij het behandeltarief met de dierenarts/specialist. Wij betalen altijd rechtstreeks aan de dierenarts, nooit aan de eigenaar. Reeds door de eigenaar aan de dierenarts betaalde nota's worden niet door ons vergoed. -Indien een aanvraag niet binnen ons beleid past, of om andere reden niet door het bestuur wordt goedgekeurd, informeren wij de aanvrager z.s.m. van de afwijzing. Over het bestuursbesluit kan niet worden gecorrespondeerd en is definitief. -Wij ondersteunen -binnen voorwaarden en onze financiële mogelijkheden- eigenaren van een ernstig ziek of gewond (levensbedreigend) huisdier die tijdelijk zelf zijn aangesloten bij de VOEDSELBANK en/of ONDER BEWIND staan. De dierenarts zal door ons worden geraadpleegd om de ernst van de situatie te bespreken.   Wat wij NIET steunen:Huisdieren die zijn aangeschaft in een financieel al moeilijke periode,  zoals pups of kittens. Huisdieren waarvan niet aantoonbaar is dat de aanvrager daadwerkelijk eigenaar is. Normale dierverzorging, zoals consulten, entingen, vlooien-, teken- en ontwormingsmiddelen,  kennel entingen, gebitsreiniging, enzovoorts. Sterilisatie en castratie. Laboratoriumbepalingen, röntgen, echo, CT scan (tenzij -in overleg met de specialist- noodzakelijk voorafgaand aan, of tijdens, acute medische operatie). Euthanasie van een huisdier. Crematie huisdier. Dieren afkomstig uit het buitenland. Onderzoek naar kanker, chemotherapie en oncologische operaties. Fysiotherapie. Chronische afwijkingen, waarvoor langdurig onderzoek, medicatie en nazorg nodig is. Medicaties en medisch voer voor speciale afwijkingen. Orthopedische hulpmiddelen, zoals: braces en prothesen. Wat wij -onder voorwaarden- WEL steunen:Acute medische ingrepen, zoals bijvoorbeeld: ernstige baarmoederontsteking, blaasproblemen (verstopping), vergiftiging,  ernstige KNO-problemen, oogproblemen, breuken en luxaties en andere ernstige acute LEVENSBEDREIGENDE situaties. Steun kan alleen worden gegeven als onze financiën hiervoor toereikend zijn. Indien geen financiële steun kan worden geboden, kunnen wij proberen voor clienten te bemiddelen bij dierenarts(en) aangaande het behandeltarief huisdier.WIE KAN EEN AANVRAAG INDIENEN?Een aanvraag kan worden ingediend door eigenaren van de zieke huisdieren. De aanvraag kan ook gedaan worden door de dierenarts die het dier onder ogen heeft en de medische situatie als ernstig bestempelt. Een dierenarts kan ons overigens 24/7 telefonisch bereiken in geval van acute situatie.WAT HEBBEN WIJ AAN GEGEVENS NODIG?Van de VOEDSELBANK dient een email te worden gericht aan de stichting, waarin wordt aangeven dat de eigenaar bij hun staat ingeschreven,  met vermelding van het registratienummer en datum nieuwe financiële controle. De eigenaar dient deze vraag zelf te richten aan de voedselbank waar zij/hij bij is aangesloten. Van de BEWINDVOERDER dient een email te worden gericht aan de stichting, waarin wordt aangegeven dat de eigenaar onder bewind staat, met vermelding van de vorm van bewind, vergezeld van de gerechtelijke beschikking en financiële informatie van haar/zijn client (budgetoverzicht). De stichting neemt altijd contact op met de bewindvoerder omtrent de door de dierenarts geïndiceerde kosten voor de behandeling van het huisdier.In bepaalde situaties kan de stichting aanvullende informatie vragen als er twijfel is over volledigheid van informatie over het inkomen van de eigenaar. De stichting kan vervolgens nadere financiële gegevens vragen, zoals een inkomensoverzicht, kopie laatste 2 bankafschriften, overzicht vaste lasten, schulden en informatie om uw identiteit te kunnen checken. Belangrijk: stuur ons nooit uw ID-gegevens met uw BSN nummer en pasfoto. Als door ons om uw identiteit wordt gevraagd, zorg er dan voor dat uw pasfoto en uw burger servicenummer op uw ID-kaart volledig zijn afgedekt. TOESTEMMING CONTACT MET DIERENARTSDe eigenaar geeft de stichting toestemming via het digitaal ingevulde aanvraagformulier om contact op te nemen met de dierenarts om de situatie van het huisdier te bespreken en de patiëntenkaart op te vragen. Deze melding dient de eigenaar ook nog zelf telefonisch of per mail te doen naar haar/zijn eigen dierenarts, zodat een aantekening van het akkoord voor vragen door stichting wordt opgetekend in de patiëntenkaart van het huisdier. STEUN HUISDIERENWELZIJNIndien de stichting besluit een bedrag (mee) te financieren, geschiedt betaling rechtstreeks aan de dierenarts. Een toezegging voor een bijdrage voor acute levensbedreigende behandeling van een huisdier vindt ALTIJD plaats op schriftelijk basis per e-mail tussen de stichting en de betreffende dierenarts/kliniek. Hierin bevestigt de stichting de met de dierenarts gemaakte afspraak. Het telefonisch overleg dat de stichting met een dierenarts/kliniek heeft is puur informatief om de acute medische situatie af te stemmen en een behandeltarief te bespreken. LEVENSBEDREIGENDE MEDISCHE SITUATIE DIERAcute (levensbedreigende) aanvragen voor ernstig zieke dieren die de stichting telefonisch binnenkrijgt van een dierenarts/specialist zullen direct in behandeling worden genomen. Terstond wordt besloten wel/niet financieel te participeren in de behandelkosten.Over een afwijzing van een aanvraag voor financiële steunverlening kan niet worden gecorrespondeerd. Dit dient als onherroepelijk besluit van het bestuur te worden beschouwd.Betalingen verricht de stichting alleen aan een behandeld dierenarts of specialist op basis van een op naam van de client gestelde factuur,  met de vermelding van de door de stichting toegezegde bijdrage. Een betaling wordt nooit gedaan naar de rekening van de eigenaar.De stichting kan nooit garantie geven voor steun, aangezien ze zelf volledig afhankelijk is van ontvangen donaties en giften van met name particulieren. De stichting ontvangt geen subsidies van de overheid of giften van goede doelen loterijen. Indien valsheid in geschrifte of andere frauduleuze handelingen door de aanvrager van door haar/hem ingediende financiële inkomsten van de eigenaar, of foutieve dier gegevens m.b.t. rechtmatigheid eigenaarschap blijkt, dan kan de stichting terstond de door haar toegezegde bijdrage aan de dierenarts voor behandeling van het dier intrekken, of reeds betaalde gelden laten terugdraaien of een incassobureau inschakelen om betaalde gelden te claimen bij de aanvrager/eigenaar. De stichting kan nooit aansprakelijk worden gesteld voor de wijze van  behandeling van het huisdier door de dierenarts of specialist, of voor het resultaat van de verrichte ingreep.

Ik heb de steunvoorwaarden van SBH gelezen *

Ja, gelezen

Nee, niet gelezen

Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s): NB: geef informatie wat zij voor u gaan doen, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*

St. Waarborgfonds Quidem Carus

Noodfonds Dierenbescherming

St. Mens Dier Nood - Tilburg e.o.

Andere (dierenwelzijn) organisatie

Niet van toepassing

Indien een aanvraag bij een collega of meerdere collega's is gedaan dan invullen: Naam organisatie(s) - datum indiening aanvraag - eventueel het client nr - aanvraag is in behandeling of inmiddels is een bedrag toegezegd (geef bedrag).

Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie, echter uitsluitend met betrekking tot de stichting en haar activiteiten. Wij zullen uw gegevens niet verstrekken aan derden. *

Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn*

Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail adres: (vink het vakje aan als u zelf een kopie wilt ontvangen)