Medisch aanvraag formulier – Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn (SBH)

AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

ALGEMENE VERORDENING GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u uw gegevens invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) die vanaf 25 mei 2018 van toepassing is.U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.Geef hieronder aan of u de verklaring heeft gelezen.

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga akkoord met registratie bij de stichting van mijn gegevens:*

Ja, ik ga akkoord

Nee, ik ga niet akkoord

Provincie:*

Aanhef:*

Voornaam:*

Initialen:*

Achternaam:*

Adres en huisnr.*

Postcode:*

Woonplaats:*

Geb.datum:*

Telefoon 1:*

Telefoon 2:

E-mail:*

Soort uitkering: *

Schuldsanering*

Nee

In behandeling

Ik heb een bewindvoerder:*

Nee

Naam bewindvoerder:

Tel.nr. bewindvoeder:

Ik heb maatschappelijke hulp:*

Nee

Naam maatschappelijke hulp

Tel. nr. maatschappelijke hulp

Client bij gewone Voedselbank*

Nee

In behandeling

Woonplaats vestiging voedselbank:

Client nr:

AANVRAAG VOOR HUISDIER:*

Hond

Kat

Leeftijd dier:*

Soort ras/kruising*

Roepnaam:*

Geslacht:*

Reu

Teef

Kater

Poes

Indicatie gewicht:

Gecastr./Gesteriliseerd:*

Nee

Gechipt:*

Nee

Chip nummer:

Naam Dierenartspraktijk:*

Woonplaats praktijk:*

Geef hieronder kort, maar duidelijk, aan wat de medische indicatie is van het zieke of gewonde huisdier. Indien bekend ook de dierenarts kosten. *

Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef totaal aantal honden + aantal katten. *

Lees dit goed door:

Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn kan nooit garantie bieden voor steunverlening, aangezien ze zelf afhankelijk is van verkregen donaties en giften. -Een ingediende aanvraag betekent NIET dat daarmee een aanvraag is geaccepteerd. De aanvraag is niet meer dan een eerste informatie voor de stichting om te beoordelen of de aanvraag voor steun past binnen haar beleid. -De stichting zal na ontvangst van het aanvraag-formulier (als zij daartoe reden voor heeft) zelf contact opnemen met de aanvrager of de bewindvoerder,  om de situatie nader te bespreken. De eigenaar dient de dierenarts toestemming te geven dat de stichting inzage mag hebben in de patiëntenkaart van het huisdier. Pas daarna wordt door de stichting bepaald of er wel/niet steun kan worden geboden en in welke mate. Indien wij een toezegging voor steun doen, onder-handelen wij het behandeltarief met de dierenarts/specialist. Wij betalen altijd rechtstreeks aan de dierenarts, nooit aan de eigenaar. Reeds betaalde nota's worden niet vergoed. -Indien een aanvraag niet binnen ons beleid past, of om andere reden niet door het bestuur wordt goedgekeurd, informeren wij de aanvrager z.s.m. van de afwijzing. Over het bestuursbesluit kan niet worden gecorrespondeerd en is definitief. -Wij ondersteunen -binnen onze voorwaarden en financiële mogelijkheden- eigenaren van een ernstig ziek of gewond (levensbedreigend) huisdier die tijdelijk zelf zijn aangesloten bij een reguliere voedselbank en/of onder bewindvoering staan. De dierenarts zal door ons worden geraadpleegd om de ernst van de situatie te bespreken.   Wat wij niet steunen:Huisdieren die zijn aangeschaft in een financieel al moeilijke periode, dus duidelijk genomen ten tijde van de uitkering, zoals pups of kittens.Reguliere dierverzorging, zoals consulten, entingen, vlooien-, teken- en ontwormingsmiddelen, gebitsreiniging, enzovoorts.Laboratoriumbepalingen voor urine, bloed (tenzij noodzakelijk tijdens acute medische behandeling).Euthanasie van een huisdier.Dieren afkomstig uit het buitenland, o.a. Spanje, Roemenie, Griekenland enz.Onderzoek naar kanker, chemotherapie en oncologische operaties.Chronische afwijkingen, waarvoor langdurig onderzoek, medicatie en nazorg nodig is.Medicaties en langdurig medisch voer voor speciale afwijkingen, zoals bijvoorbeeld epilepsie-, blaas-, nier-, suiker- of hartproblemen en allergieën (atopisch).Orthopedische hulpmiddelen, zoals: braces en prothesen.Wat wij -onder voorwaarden- steunen:Acute medische ingrepen, zoals bijvoorbeeld: ernstige baarmoederontsteking, blaasproblemen (verstopping), vergiftiging,  oorproblemen, breuken en luxaties en andere ernstige acute situaties. In specifieke situaties ook kortstondige steun bij nazorg na operatie of behandeling, mits deze operatie of behandeling door ons is bemiddeld/gesteund.Steun kan alleen worden gegeven als onze financiën hiervoor toereikend zijn.Indien geen financiële steun kan worden geboden, kunnen wij proberen voor clienten te bemiddelen bij dierenarts(en) aangaande het behandeltarief huisdier.Aanvraag indienen:Een aanvraag kan worden ingediend door eigenaren met een ernstig (levensbedreigend) ziek of gewond huisdier, die voor zichzelf zijn aangewezen op de voedselbank en/of onder bewindvoering zijn. De aanvraag kan ook gedaan worden door de dierenarts die het dier onder ogen heeft en de medische situatie als ernstig bestempelt. De dierenarts kan ons 24/7 telefonisch bereiken in geval van acute situatie.Van de voedselbank dient een email te worden gericht aan de stichting, waarin wordt aangeven dat de eigenaar is geregistreerd, met vermelding van het registratienummer en datum nieuwe financiële controle.Van de bewindvoerder dient een email te worden gericht aan de stichting, waarin wordt aangegeven dat de eigenaar onder bewind staat, met vermelding van de vorm van bewind en vergezeld van de gerechtelijke beschikking en financiële details (budgetoverzicht) omtrent uitkering.De stichting neemt altijd contact op met de bewindvoerder omtrent de door de dierenarts geïndiceerde kosten voor de behandeling van het huisdier.In bepaalde situaties kan de stichting aanvullende informatie vragen als er twijfel is over volledigheid van informatie over het inkomen van de eigenaar. De stichting kan vervolgens nadere financiële gegevens vragen, zoals een inkomensoverzicht, kopie laatste 2 bankafschriften, overzicht vaste lasten, schulden en informatie om uw identiteit te kunnen checken. Belangrijk: stuur ons nooit uw ID-gegevens met uw BSN nummer en pasfoto. Als door ons om uw identiteit wordt gevraagd, zorg er dan voor dat uw pasfoto en uw burger servicenummer op uw ID-kaart volledig zijn afgedekt. De eigenaar geeft de stichting toestemming om contact op te nemen met de dierenarts om de situatie van het huisdier te bespreken en de patiëntenkaart op te vragen. Deze melding dient de eigenaar zelf telefonisch of per mail te doen naar de eigen dierenarts, zodat hiervoor een aantekening komt in de patiëntenkaart van het huisdier.Een ingediende aanvraag betekent niet dat de aanvraag door de stichting wordt gehonoreerd. De digitaal ontvangen aanvraag wordt in behandeling genomen. Op basis van gegevens van de aanvrager en de medische situatie van het dier wordt door het bestuur beoordeeld of steun wel/niet kan worden geboden. Ook is een besluit om te steunen afhankelijk van beschikbare financiële middelen.Indien de stichting besluit een bedrag (mee) te financieren, geschiedt betaling rechtstreeks aan de dierenarts. Een toezegging voor een bijdrage voor acute levensbedreigende behandeling van een huisdier vindt altijd plaats op schriftelijk basis per e-mail bericht tussen de stichting en de betreffende dierenarts/kliniek. Hierin bevestigt de stichting de met de dierenarts gemaakte afspraak. Het telefonisch overleg dat de stichting met een dierenarts/kliniek heeft is puur informatief om de acute medische situatie af te stemmen en een behandeltarief te bespreken. De stichting formaliseert de door haar gedane toezegging altijd schriftelijk en gericht aan de dierenarts/kliniek.Voor nadere vragen, waarop aanvullende antwoorden voor het bestuur van de stichting nodig zijn alvorens een uitspraak voor steun te kunnen doen, zal de stichting zelf contact opnemen met de eigenaar en/of de bewindvoerder. Pas nadat alle informatie voldoende compleet is neemt het bestuur van de stichting de aanvraag in behandeling en bericht de aanvrager of steun -en tot welk bedrag- kan worden gegeven.Acute (levensbedreigende) aanvragen die de stichting binnenkrijgt van een spoedkliniek zullen direct in behandeling worden genomen. Terstond wordt besloten wel/niet financieel te participeren in de behandelkosten.Over een afwijzing van een aanvraag voor financiële steunverlening kan niet worden gecorrespondeerd. Dit dient als onherroepelijk besluit van het bestuur te worden beschouwd.Betalingen verricht de stichting alleen aan een behandeld dierenarts of specialist op basis van een op naam van de client gestelde factuur,  met de vermelding van de door de stichting toegezegde bijdrage. Een betaling wordt nooit gedaan naar de rekening van de eigenaar.Inmiddels door de eigenaar of bewindvoerder betaalde facturen aan de dierenarts of -specialist  kunnen achteraf niet bij de stichting worden ingediend.De stichting kan nooit garantie geven voor steun, aangezien ze zelf volledig afhankelijk is van ontvangen donaties en giften van met name particulieren. De stichting ontvangt geen subsidies van de overheid of giften van goede doelen loterijen.

Ik heb de steunvoorwaarden van SBH gelezen *

Ja, gelezen

Nee, niet gelezen

Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s): NB: geef informatie wat zij voor u gaan doen, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*

St. Waarborgfonds Quidem Carus

St. Daadwerkelijke Dierenbescherming

St. Mens Dier Nood - Alleen in Tilburg

Andere dierenwelzijn organisatie

Niet van toepassing

Een toezegging tot bijdrage is gedaan door: (geef naam van de organisatie en het eventueel toegezegd bedrag voor steun)

Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail adres: (vink het vakje aan als u zelf een kopie wilt ontvangen)

Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn*

Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie, echter uitsluitend met betrekking tot de stichting en haar activiteiten. Wij zullen uw gegevens niet verstrekken aan derden. *