AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

ALGEMENE VERORDENING GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u uw gegevens invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) die vanaf 25 mei 2018 van toepassing is.U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.Geef hieronder aan of u de verklaring heeft gelezen.
Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga akkoord met registratie bij de stichting van mijn gegevens:*
Provincie:*
Aanhef:*
Voornaam:*
Initialen:*
Achternaam:*
Adres en huisnr.*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geb.datum:*
Telefoon 1:*
Telefoon 2:
E-mail:*
Soort uitkering: *
Schuldsanering*
Ik heb een bewindvoerder:*
Naam bewindvoerder:
Tel.nr. bewindvoeder:
Ik heb maatschappelijke hulp:*
Naam maatschappelijke hulp
Tel. nr. maatschappelijke hulp
Client bij gewone Voedselbank*
Woonplaats vestiging voedselbank:
Client nr:
AANVRAAG VOOR HUISDIER:*
Leeftijd dier:*
Soort ras/kruising*
Roepnaam:*
Geslacht:*
Indicatie gewicht:
Gecastr./Gesteriliseerd:*
Gechipt:*
Chip nummer:
Naam Dierenartspraktijk:*
Woonplaats praktijk:*
Geef hieronder kort, maar duidelijk, aan wat de medische indicatie is van het zieke of gewonde huisdier. Indien bekend ook de dierenarts kosten. *
Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef totaal aantal honden + aantal katten. *
Lees dit goed door:
Ik heb de steunvoorwaarden van SBH gelezen *
Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s): NB: geef informatie wat zij voor u gaan doen, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*
Een toezegging tot bijdrage is gedaan door: (geef naam van de organisatie en het eventueel toegezegd bedrag voor steun)
Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn*
Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie, echter uitsluitend met betrekking tot de stichting en haar activiteiten. Wij zullen uw gegevens niet verstrekken aan derden. *

BELANGRIJK! Tijdelijke stop steunaanvragen acute hulp zieke of gewonde huisdieren.

Wegens het hoge aantal ontvangen steunaanvragen voor behandeling zieke of gewonde huisdieren worden eerst de lopende aanvragen door de stichting afgewikkeld. Derhalve zullen geen nieuwe aanvragen in behandeling worden genomen van zaterdag 31 maart t/m zondag 15 april.  

De stichting is onbereikbaar gedurende de Paasdagen.

d.