AANVRAAGFORMULIER ACUTE MEDISCHE STEUN HUISDIER

*verplicht veld

GEGEVENSBESCHERMING.Voordat u invult voor een steunaanvraag dient u op de hoogte te zijn van onze Privacy Verklaring.Dit heeft te maken met de nieuwe Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).U kunt de verklaring lezen door hier te klikken.Geef hieronder aan of u de verklaring heeft gelezen.

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga wel/niet akkoord met registratie van mijn gegevens. Geef hier uw ja of nee:*
Provincie:*
Aanhef:*
Voornaam:*
Initialen:*
Achternaam:*
Adres en huisnr.*
Postcode:*
Woonplaats:*
Geb.datum:*
Telefoon 1:*
Telefoon 2 (optioneel):
E-mail:*
Soort uitkering: *
Schuldsanering*
Ik heb een bewindvoerder:*
Kantoor bewindvoerder:
Naam bewindvoerder:
Tel.nr. bewindvoeder:
Ik heb maatschappelijke hulp:*
Naam maatschappelijke hulp
Tel. nr. maatschappelijke hulp
Client bij gewone Voedselbank*
Woonplaats vestiging voedselbank:
Client nr:
AANVRAAG VOOR HUISDIER:*
Leeftijd dier:*
Soort ras/kruising*
Roepnaam:*
Geslacht:*
Indicatie gewicht:
Gecastr./Gesteriliseerd:*
Gechipt:*
Chip nummer:
Naam Dierenartspraktijk:*
Woonplaats praktijk:*
Telefoon nr. dierenarts:
Geef hieronder kort, maar duidelijk, aan wat de medische indicatie is van het zieke of gewonde huisdier. Indien bekend ook de dierenarts kosten. *
Hoeveel honden en/of katten heeft u? Geef totaal aantal honden + aantal katten. *
Lees onderstaande steunvoorwaarden goed door en zie wat wij -onder voorwaarden- wel/niet steunen.
Ik heb de steunvoorwaarden van SBH gelezen *
Ik heb ook een aanvraag ingediend bij collega organisatie(s): NB: geef informatie wat zij voor u gaan doen, of geef ons aan wanneer u de aanvraag heeft ingediend.*
Indien een aanvraag bij een collega of meerdere collega's is gedaan dan invullen: Naam organisatie(s) - datum indiening aanvraag - eventueel het client nr - aanvraag is in behandeling of inmiddels is een bedrag toegezegd (geef bedrag).
Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn mag mijn e-mailadres gebruiken voor correspondentie, echter uitsluitend met betrekking tot de stichting en haar activiteiten. Wij zullen uw gegevens niet verstrekken aan derden. *
Ik meld mij aan voor de digitale nieuwsbrief van Stichting Bevordering Huisdierenwelzijn*